がん検診だけの方の問診表

  がん検診問診表 


     

わたなべ医院受診歴の有無を○で囲んでください。(奉免町・東松戸・受診歴なし)
過去に特別な病気にかかった事がありますか?      無し   有り
 呼吸器  心疾患系  腎泌尿器  糖尿病  甲状腺  精神疾患 
 性病(        )
 アレルギー : 薬剤(     ) その他(            )

 

今服用している薬がありますか? 無・有(               )

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