産婦人科の問診票
※プリンターをお持ちの方はあらかじめ問診票の記入ができます。
A4サイズで印刷し受診の際、受付へお出しください。
問診票記入日： 年 月 日
わたなべ医院受診歴の有無を○で囲んでください。（受診歴 あり なし）
過去に特別な病気にかかった事がありますか？ 無し 有り
呼吸器 心疾患系 腎泌尿器 糖尿病 甲状腺 精神疾患
性病( )
アレルギー ： 薬剤( ) その他( )
今服用している薬がありますか？ 無・有（ )
＊ ＊ 市川市子宮がん検診のみの方の記入は以上で終了です ＊ ＊
家族に特別な病気をお持ちの方がおられますか？ 無し 有り
高血圧 糖尿病 遺伝性疾患 染色体異常 婦人科疾患 他（ ）
妊娠 分娩 手術歴（婦人科以外も含めて）
今日はいかがなされましたか
１）月経（生理）が遅れている(尿の妊娠反応検査を；希望する 希望しない)
(出産を； 希望する 医師と相談したい)
(自己妊娠反応で 月 日；陽性 陰性)
２）月経の異常(月経(生理)不順がある 月経痛がひどい 月経量が多い)
３）出血がある月 日頃〜 月 日頃
４）下腹痛がある 腰痛がある 性交痛がある 月 日頃
５）おりものがおかしい(赤 褐色 黄 白 緑)
６）陰部が (かゆい 痛い)月 日頃より
７）不妊の相談基礎体温表 有り 無し
８）子宮がん検査希望
９）避妊の相談(IUD希望 ピル希望 その他)
１０）膀胱炎の相談 (排尿痛 血尿 頻尿 残尿感)がある
１１）子宮筋腫 卵巣腫瘍の検査希望
１２）その他 気になることがありますか？
あなたの月経について
最後の月経はいつですか？ 閉経された方は（ ）歳頃
（ ）年（ ）月（ ）日 〜 （ ）月（ ）日
月経周期は？
（ ）日 〜（ ）日
あなたの結婚、妊娠、分娩について
１）性交(セックス)の経験はありますか？(あり なし)
２）妊娠したことはありますか？(はい いいえ)
妊娠したことのある方は次にお答え下さい
人工妊娠中絶（ ）回自然流産（ ）回 うち
早 産 （ ）回正 期 産（ ）回 帝王切開（ ）回
３）あなたの体格は
身長（ ）cm非妊娠時体重（ ）kg
下欄は記入なさらないで下さい。
血圧( ／ mmHg) 尿蛋白（ ）尿糖（ ）体重( kg)
サイン（ ）