産婦人科の問診票

※プリンターをお持ちの方はあらかじめ問診票の記入ができます。
A4サイズで印刷し受診の際、受付へお出しください。


問診票記入日:     年    月    日
わたなべ医院受診歴の有無を○で囲んでください。(奉免町・東松戸・受診歴なし)
過去に特別な病気にかかった事がありますか?      無し   有り
 呼吸器  心疾患系  腎泌尿器  糖尿病  甲状腺  精神疾患 
 性病(        )
 アレルギー : 薬剤(     ) その他(            )

 

今服用している薬がありますか? 無・有(               )

 

* * 市川市子宮がん検診のみの方の記入は以上で終了です * *     

 

家族に特別な病気をお持ちの方がおられますか?     無し   有り
 高血圧 糖尿病 遺伝性疾患 染色体異常 婦人科疾患 他(     )

 

 

妊娠 分娩 手術歴(婦人科以外も含めて)
産婦人科問診表

 

今日はいかがなされましたか

 

1)月経(生理)が遅れている(尿の妊娠反応検査を;希望する  希望しない)
(出産を; 希望する 医師と相談したい)
(自己妊娠反応で   月  日;陽性  陰性)
2)月経の異常(月経(生理)不順がある 月経痛がひどい 月経量が多い)
3)出血がある月   日頃〜    月  日頃
4)下腹痛がある 腰痛がある  性交痛がある   月  日頃
5)おりものがおかしい(赤 褐色 黄 白 緑)
6)陰部が (かゆい 痛い)月   日頃より
7)不妊の相談基礎体温表   有り  無し
8)子宮がん検査希望
9)避妊の相談(IUD希望  ピル希望  その他)
10)膀胱炎の相談 (排尿痛  血尿  頻尿  残尿感)がある
11)子宮筋腫  卵巣腫瘍の検査希望
12)その他 気になることがありますか?
産婦人科問診表

 

あなたの月経について
  最後の月経はいつですか?   閉経された方は(   )歳頃
(    )年(    )月(    )日  〜  (    )月(    )日 
  月経周期は?
(    )日 〜(    )日

 

あなたの結婚、妊娠、分娩について
 1)性交(セックス)の経験はありますか?(あり  なし)
 2)妊娠したことはありますか?(はい  いいえ)
妊娠したことのある方は次にお答え下さい
 人工妊娠中絶(   )回自然流産(   )回   うち 
 早  産  (   )回正 期 産(   )回   帝王切開(   )回
 3)あなたの体格は
身長(   )cm非妊娠時体重(   )kg

 

 

下欄は記入なさらないで下さい。


 

血圧(   /  mmHg)  尿蛋白(  )尿糖(  )体重(   kg)  

 

 

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